Categoria: ASSDI-MILANO - ATM Milano
Oggetto: 2013 - ATM Milano - Modulo per Rinnovo abbonamento

- Adesione Convenzione ATM - Milano – ASSDI INTESA -

Richiedente
COGNOME: _________________________________________

NOME____: _________________________________________

Nato a____: ______________________________ il: !___! / !___! / 19 !___!

Codice fiscale

!__! !__! !__! !__! !__! !__! !__! !__! !__! !__! !__! !__! !__! !__! !__! !__!
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Intestatario dell’abbonamento ATM-Milano collegato alla

tessera magnetica n.: _________________ scadente il: !___! / !___! / 201 !__!

tipo abbonamento __________________ annuale richiesta tramite ASSDI-Intesa

Chiede il rinnovo dell’abbonamento annuale ATM di tipologia
( segnare con una “x” la tipologia richiesta)

Tipologia abbonamento ( segnare con una “x” la tipologia richiesta )

___ 61 Urbano -------> (318,50) ===!=== ____ 62 Interurbano---> (473,50)

___ 63 Area piccola--> (485,00) ===!=== ____ 64 Area media---> (669,00)

___ 65 Area grande--> (701,00) ===!=== ____ 66 Area Plus ----> (755,50)

Con validita’ dal giorno: !_01_! / !____! / 20___

Autorizzo Assdi INTESA ad effettuare la richiesta ad ATM-Milano per mio conto.

Autorizzo ATM al trattamento dei dati personali art.13 d.l.30 giugno2003 n°196 per le finalita’ di gestione di detto rapporto e degli adempimenti di legge.


data ___/___/2013 Firma________________________