2013 - ATM Milano - Modulo addebito sul conto (clicca qui)
Scritto da Gastaldelli il Settembre 12 2007 13:21:31
-- ATM MILANO 2013 - Adesione Convenzione Socio e/o Famigliare --
Socio
Nome e Cognome: ____________________________________
Socio Pensionato (barrare): -- SI ---- NO -- Telefono ____________
EMAIL : __________________________________________________
Ufficio:__________________________________________________
Famigliare
Nome e Cognome: ____________________________________
Tipologia abbonamento ______________________ annuale al costo
di ______,___ Euro (comprensivo EURO 5,00 per emissione Tessera Magnetica ATM)
Autorizzo Ass.Di. INTESASANPAOLO ad effettuare l'addebito
sul C/C _________________________________ / _______. Filiale _______ (dato obbligatorio)
Cod ABI ________________ Cod CAB ____________________ (dato obbligatorio)
Cod IBAN : IT ________________________________________________________ (dato obbligatorio)
per l’importo totale di Euro _____________,_____ che verra' suddiviso in 5 rate
(1 rata -> nel mese di conferma della richiesta d'emissione)
data ___/___/2013 Firma________________________________